Imagerie des occlusions intestinales aiguës de l’adulte

Epidémiologie [7]

L’occlusion intestinale aiguë est responsable d’environ 4 à 9% des syndromes douloureux abdominaux chez l’adulte. Ce taux pourrait atteindre jusqu’à 30% chez les patients de plus de 60 ans.

Dans les ¾ des cas, le siège de l’occlusion est grêlique et ce sont les étranglements herniaires (43%), les brides et adhérences (38%) qui sont le plus souvent incriminés. Cependant, le pourcentage d’occlusion sur hernie serait en baisse dans les pays développés en raison de la chirurgie programmée des hernies pariétales.

Pour les occlusions du colon, ce sont les causes tumorales, et notamment l’adénocarcinome, qui sont le plus souvent responsables (43% des cas).

Le taux de mortalité est estimé à 5% pour les occlusions du grêle et 12% pour les occlusions du colon.

 

Diagnostic clinique [7]

Le syndrome occlusif se traduit par une douleur abdominale, des vomissements et un arrêt du transit intestinal. L’ordre d’apparition de ces symptômes et leur intensité dépend du siège de l’occlusion. Plus l’obstacle sera haut, plus les vomissements seront au premier plan et plus l’arrêt des matières et des gaz sera tardif. Par contre dans les occlusions basses et notamment coliques, c’est l’inverse qui se produira.

 

Typiquement, la douleur abdominale est intense dans plus de la moitié des cas (Se =  0,54) et a un mode d’installation brutal ou rapide (Se = 0,61) sans facteur déclenchant identifié (Se = 0,9 ). Son siège est très variable et permet rarement de distinguer occlusion grêlique ou colique. La douleur est volontiers moins intense et d’installation plus progressive dans les atteintes du côlon.

 

Les nausées (Se = 0,4) et/ou vomissements (Se=0,77) sont classiques. Ils sont plus fréquents dans les occlusions du grêle (Se = 0,85) que du côlon (Se=0,5). Ils soulagent la douleur abdominale, plus particulièrement sur les obstacles hauts.

 

L’arrêt des matières et des gaz est présent dans 2/3 des cas. L’absence de troubles du transit ou une diarrhée trompeuse sont rares. L’arrêt du transit est d’autant plus net que l’obstacle est bas situé (il est noté 8 fois sur 10 dans les occlusions coliques).

 

L’examen clinique recherche à l’inspection un météorisme abdominal (Se = 0,75) et une cicatrice de chirurgie abdominale ou gynécologique (Se = 0,72) qui est deux fois plus fréquente dans les occlusions du grêle que dans celles du côlon.

 

La palpation des orifices inguinaux et cruraux recherche une hernie non réductible et douloureuse. Néanmoins, une hernie ancienne difficilement réductible peut, à tort, évoquer une hernie étranglée alors que la cause est toute autre. Dans 75% des cas, une défense ou une douleur à la décompression est présente. Par contre, il n’y a pas de contracture sauf complication à type de péritonite sur perforation. La découverte d’une masse aux toucher rectal est rare (Se = 0,06). Il recherchera néanmoins la présence d’un fécalome.

 

La percussion met en évidence un tympanisme abdominal et l’auscultation peut retrouver aussi bien une augmentation des bruits hydro-aériques (Se = 0,21) qu’une diminution de ceux-ci (Se = 0,47).

 

Certains éléments cliniques peuvent parfois orienter vers une occlusion du grêle ou du côlon :

• une douleur abdominale intense à début brutal, avec vomissements fréquents, répétés, alimentaires puis bilieux, soulageant parfois la douleur, associées à la présence d’une cicatrice abdominale est en faveur d’une occlusion du grêle.

• un arrêt net des matières et des gaz avec météorisme important et diffus est en faveur d’une occlusion du côlon.

 

Il est important d’apprécier les signes généraux. En effet, une altération de l’état de conscience, une hypotension artérielle, une tachycardie, une hyperthermie etc. sont des signes de gravité de l’occlusion.

 

Diagnostic biologique [7]

Le bilan biologique est non spécifique. Il peut montrer une hyperleucocytose ou des troubles ioniques en rapport avec la déshydratation, les vomissements ou la constitution d’un troisième secteur (hypokaliémie, alcalose ou acidose métabolique…). Un taux de lactates sériques supérieur à la normale est, quant à lui, en faveur d’une ischémie intestinale.

Epidémiologie et clinique